Formulaire d'adhésion

Formulaire d’adhésion à
auprès d’AXA sous le contrat n°10623148404/
Le présent formulaire d’adhésion une fois validé vaudra Conditions Particulières de vos garanties d’assurance
constituées du présent Bulletin et de la Notice d’information valant Conditions Générales.

 
 
Coordonnées de l'assuré
Nom, Prénom ou Personne morale : 
   
Téléphone : 
   
Si personne morale, SIRET : 
   
Adresse : 

   
Code postal : 
   
Commune : 
   
E-mail : 
     
Désignation du bien garanti
Adresse : 

   
Code postal : 
   
Ville : 
   
Etage : 
   
Lot : 
   
   
   
  Appartement de standing normal de 300 m² maximum y compris dépendances :
  Nombre de pièces principales :
   
  Appartement de standing supérieur (immeuble classé ou inscrit à l’inventaire des monuments historiques) de 200 m² maximum
y compris dépendances :
  Nombre de pièces principales :
   
  Local professionnel de 300 m² maximum
  Préciser l’activité du locataire à la souscription :
   
Superficie : 
   
   
Conditions tarifaires
Cotisation annuelle TTC Appartement ≤ 120m² : 65 €
Appartement > 120m² : 110 €
Local professionnel : 165 €

Ci-dessous le montant de la cotisation correspondant au 1er jour du mois de la prise d’effet de l’adhésion étant précisé que les garanties ne sont acquises qu’à compter du jour de la prise d’effet indiquée ci-après.

  Cotisation TTC selon dates d'effet   Cotisation TTC selon date d'effet
Date d'effet Appartement
≤ 120 m²
Appartement
> 120 m²
Professionnel Date d’effet Appartement
≤ 120 m²
Appartement
> 120 m²
Professionnel
01-janv 65 € 110 € 165 € 1-juil. 33 € 55 € 83 €
01-févr 60 € 101 € 150 € 1-août 27 € 46 € 70 €
01-mars 54 € 92 € 138 € 1-sept. 22 € 37 € 55 €
01-avr 49 € 83 € 124 € 1-oct. 16 € 27 € 42 €
01-mai 43 € 73 € 110 € 1-nov. 11 € 18 € 28 €
01-juin 38 € 64 € 96 € 1-déc. 6 € 9 € 14 €
   
Date d'effet du contrat
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CLAUSES ET CONVENTIONS

LIMITES DE L’ADHESION :

Une adhésion est limitée à un lot c’est-à-dire :

  • Un appartement + dépendances (parking, cave, casier à ski…) situés à la même adresse.
    Les aménagements/embellissements immobiliers sont assurés dans la limite de 250 000 € (Cf. notice d’information))

OU

  • un local professionnel (bureau ou commerce) y compris réserve, cave et parkings situés à la même adresse.
    Les aménagements/embellissements immobiliers sont assurés dans la limite de 100 000 € (Cf. notice d’information).

Le contenu donné en location est assuré dans la limite de :

  • 10 000 € pour les appartements
  • 30 000 € pour les locaux à usage professionnel

Les biens immobiliers assurés ne sont pas :

  • Classés ou inscrits à l’inventaire de monuments historiques, sauf appartement de standing supérieur d’une surface maximum de 200 m² pouvant être situé à l’intérieur d’un bâtiment classé ou inscrit à l’inventaire de monuments historiques et sous réserves que l’appartement ne soit pas lui-même classé.
  • situés en ZI, ZAC,
  • dans un immeuble soumis à arrêté de péril,
  • une ambassade ou consulat,
  • une permanence politique, syndicale,
  • un local cultuel.

Les biens immobiliers assurés ne comportent pas :

  • d’activité industrielle, d’entrepôt, d’atelier,
  • de piscine, de tennis,
  • de discothèque, dancing, boite de nuit, sex-shop, piano-bar, bar avec piste de danse, cabaret ou établissement de même nature.

Les biens immobiliers assurés ne font pas l’objet de locations d’une durée inférieure à 2 mois à caractère touristique.

Les biens immobiliers assurés n’ont pas fait l’objet de résiliation par un assureur pour sinistre dans les 24 derniers mois.

 

LIMITE CONTRACTUELLE D’INDEMNITE

D’un commun accord entre les parties, il est convenu qu’en cas de sinistre, le montant total des indemnités dues au titre de l’ensemble des garanties ne pourra, en aucun cas, dépasser par événement la somme de 10 000 000 € (DIX MILLONS D’EUROS) NON INDEXEE pour l’ensemble des dommages matériels et immatériels (y compris frais, pertes et recours) pouvant affecter les biens assurés. L'assuré s'interdit en outre de contracter sur les mêmes risques toute assurance qui aurait pour résultat de le garantir au-delà de cette limitation.

 

LES GARANTIES ET FRANCHISES

Evénements garantis Limites de garanties Franchise générale par sinistre
Incendie et risques annexes
Attentats et actes de terrorisme
Dommages électriques
Événements climatiques
Dégât des eaux
Bris des glaces
Vol, Vandalisme
Catastrophes naturelles
Catastrophes technologiques
Effondrement
Responsabilité civile en qualité de copropriétaire non occupant
Responsabilité civile vis-à-vis des locataires
Défense recours
Les limites de garanties sont reprises dans la Notice d’information valant Conditions Générales*

Appartement : 150 €

Local professionnel : 750 €

sauf Catastrophes naturelles :
franchise légale

*Ces montants évoluent sauf indication contraire en fonction de l’indice du prix de la construction. Cet indice est publié par la Fédération Française du Bâtiment.

 

DUREE DE LA GARANTIE

L’adhésion prend effet à la date indiquée ci-avant.
Elle est souscrite pour une période initiale se terminant le 1er janvier à 0 h suivant sa date d’effet.
Elle se renouvelle ensuite par tacite reconduction pour une durée d’un an sauf résiliation par l’une ou l’autre des parties conformément à l’article 13 de la Notice d’information.
La date anniversaire de l’adhésion est fixée au 1er janvier.

 

ADHESION

Oui, je choisis d’adhérer au contrat d’assurance collective de dommages n° 10623148404 et déclare avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions et du prix de l’assurance, ainsi que de la fiche d’information relative à la durée de la garantie dans le temps, et en accepter les termes par la remise avant la souscription d’une Notice d’information valant Conditions Générales conformément aux dispositions de l’article L112-2 du Code des assurances.

Conformément à l’article 32 de la loi du 6 Janvier 1978, je reconnais être informé par l’assureur en sa qualité de responsable de traitement que :

- les réponses aux questions qui me sont posées sont obligatoires et qu’en cas de fausses déclarations ou d’omissions, les conséquences à mon égard peuvent être la nullité du contrat (article L 113-8 du Code des Assurances) ou la réduction des indemnités (article L 113-9 du Code des Assurances)
- la finalité du traitement est la souscription, la gestion y compris commerciale et l’exécution du contrat d’assurance mais que mes données pourront également être utilisées dans la mesure où elles seraient nécessaires à la gestion ou à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de l’assureur ou auprès d’autres sociétés du Groupe auquel il appartient.
- les destinataires des données me concernant sont principalement les collaborateurs de l’assureur mais aussi ses intermédiaires, réassureurs et organismes professionnels habilités.
- en sa qualité d’organisme financier, l’assureur est soumis aux obligations légales issues principalement du Code Monétaire et Financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme et, qu’à ce titre, il met en oeuvre un traitement de surveillance des contrats pouvant aboutir à la rédaction d’une déclaration de soupçon ou à une mesure de gel des avoirs conformément à l’autorisation unique donnée par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) le 16 Juin 2011.
- en sa qualité d’assureur, il est fondé à utiliser mon numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques pour la gestion des risques d’assurance complémentaire santé, retraite supplémentaire, responsabilité civile et pour la
gestion des rentes et ce, conformément à l’autorisation unique donnée par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) le 23 Janvier 2014.
- mes données personnelles pourront également être utilisées dans le cadre d’un traitement de lutte contre la fraude à l’assurance que la CNIL a autorisé l’assureur à mettre en oeuvre conformément à l’autorisation unique en date du 17 Juillet 2014 ; ce traitement pouvant conduire, le cas échéant, à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude.
- en sa qualité d’assureur, il est fondé à effectuer des traitements de données relatives aux infractions, condamnations et mesures de sûreté soit au moment de la souscription du contrat d’assurance, soit en cours de son exécution ou dans le cadre de la gestion de contentieux conformément à l’autorisation unique donnée par la CNIL en date du 23 Janvier 2014.
- mes données personnelles pourront également être utilisées par l’assureur dans le cadre de traitements qu’il met en oeuvre et dont l’objet est la recherche et le développement pour améliorer la qualité ou la pertinence de ses futurs produits d’assurance et offres de services
- les données à caractère personnelle me concernant peuvent être accessibles à certains des collaborateurs ou prestataires de l’assureur établis dans des pays situés hors de l’Union Européenne.

Des garanties sont prises par Axa pour assurer un bon niveau de protection de ces données.
En me rendant sur le site Axa.fr à la rubrique « données personnelles », je trouverai plus de détails sur : la finalité de ces accessibilités aux données, les pays de localisation des destinataires et sur les garanties de sécurité prises.
Je peux également demander une communication de ces renseignements par voie postale en m’adressant à « Axa – Service Information Client – 313 Terrasses de l’Arche – 92727 Nanterre Cedex ».

- pour exercer mon droit d’accès et de rectification sur l’ensemble des données me concernant, je peux écrire à « Axa – Service Information Client – 313 Terrasses de l’Arche – 92727 Nanterre Cedex ».